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Terre-Neuve-et-Labrador
Territoires du Nord-Ouest
Nouvelle-Écosse
Nunavut
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Québec
Saskatchewan
Yukon
Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
Californie
Colorado
Connecticut
Delaware
Floride
Géorgie
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiane
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
Nouveau‑Mexique
New York
Caroline du Nord
Dakota du Nord
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvanie
Rhode Island
Caroline du Sud
Dakota du Sud
Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginie
Washington
Virginie‑Occidentale
Wisconsin
Wyoming
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J’ai un représentant légal
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Questions relatives à la réclamation
Monnaie
$CA
$US
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Montant demandé
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1. Quelle somme d’argent avez-vous investie et quelle somme avez-vous perdue dans le placement faisant l’objet de la présente demande de remboursement à l’OCRI? N’incluez pas les occasions manquées d’utiliser les fonds pour autre chose ou les intérêts sur votre perte, le cas échéant. Veuillez fournir des précisions.
*
2. Avez-vous reçu quoi que ce soit pour votre placement? Par exemple, les profits, intérêts, dividendes, rachats, distributions, commissions ou tout autre paiement.
Oui
Non
Si oui, quelle somme avez-vous reçue?
*
*
Veuillez préciser.
*
3. Avez-vous reçu ou auriez-vous le droit de recevoir d’une autre source une quelconque indemnisation pour votre perte?
Oui
Non
Veuillez préciser.
*
4. Avez-vous fait quoi que ce soit pour compenser ou réduire votre perte?
Oui
Non
Veuillez préciser.
*
5. Avez-vous pris part, directement ou non, à l’inconduite ayant mené à l’ordonnance de remboursement de l’OCRI?
Oui
Non
Veuillez préciser.
*
6. À un moment ou un autre, avez-vous fourni à l’OCRI des documents relatifs à votre perte?
Oui
Non
Veuillez préciser.
*
7. Dans ce dossier ou un autre, l’OCRI a-t-il déjà refusé l’une de vos demandes de remboursement?
Oui
Non
Veuillez préciser.
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Attestation
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